手术室不良事件实施的基础和条件

1、防范措施：（1）病人手术体位三方摆放前做好沟通（2）摆放后加强检查，尤其是皮肤，有无神经受压。

2、医院内部工作流程以及交接班制度有问题，不够具体详细，缺乏风险意识，责任心不够强导致，需要立即整改，接受教训，制定详细的细则，不再发生类似事故。

3、II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归。其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗差错”。

4、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

5、诊断、治疗、保健和康复过程中，成为现代医学领域中的重要诊疗手段。但是，与药品一样，使用医疗器械也具有一定的风险。护理不良事件 对护理不良事件各学者均提出了自己的观点。美国学者将其定义为： 由护理导致的伤害其延长了患者的住院时间，导致了残疾或两者皆有。

6、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度， 输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。

护理缺陷的概念?哪些情况可作为一般差错事故的判断

护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理 规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。事故的判断 护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。

2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有 轻度影响，未产生不良后果者。（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者 造成一定痛苦，延长了治疗时间。（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但 被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。

不良事件类别有几类

一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。

不良治疗类。医院医疗安全不良事件的不良治疗类别有：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等，输液反应就在医疗安全不良事件分类当中，所以输液反应属于医疗安全不良事件分类中的不良治疗类。

实习护士换错液体不良事件评析产科杨冲不良事件经过实习护士误将次日液体为当日更换液体输入后患者发现错误错误结果两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量不良事件后果患者引起精神紧张，沟通后缓解满意责任护士道歉。

先写不良事件的类型，再写造成不良事件的原因。填写不良事件类别时，先写不良事件的类型，如1类，不良治疗，再写造成不良事件的原因，如给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等，这样写简单明了。

不良事件发生经过范文

1、十月十六日因为我的一时疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没有认真做好三查七对，结果犯下了重大的错误，差点造成一场悲剧。我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事医务工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了，真后悔怎么会发生这样低级的错误。

2、总体不良事件发生情况：（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。

3、医疗质量管理 我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

4、该类情况范文如下：日期：XXXX年XX月XX日。参与人员：艾灸治疗师、护士、医生、患者家属。事件描述：患者X，女，55岁，于XXXX年XX月XX日在我院接受艾灸治疗。在治疗过程中，由于操作不慎，患者被烫伤，烫伤部位位于背部。当时，艾灸治疗师及时停止了治疗，并对患者进行了初步的伤口处理。

需求:医疗器械质量事故处理和报告制度

XX医院医疗器械质量事故处理和报告制度医疗器械不良事件监测小组负责指导本院医疗器械不良事件监测工作。医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时，应及时填写医疗器械不良事迹报告单，同时，报告本科室专职监测员。

医疗事故处理程序是首先是需要进行报告，根据我们国家相关法律当中明确说明如果发生医疗事故的话，应当及时的向专门的主管部门来进行报告之后就是及时采取一些措施，防止损害扩大，并且保存好相关的资料，最后进行调查并且作出结论。

根据医疗器械事故及不良反应报告处理机制启动产品召回。首先，必须建立并完善医疗器械事故及不良反应报告制度。建立快捷、有效的事故报告制度是强化医疗器械监督管理重要措施，也是与国际惯例接轨、建立国际监督网络的需要。

医疗器械不良事件监测记录包括本办法附件1～3的内容，以及不良事件发现、报告、评价和控制过程中有关的文件记录。第十条 医疗器械生产企业应当主动向医疗器械经营企业和使用单位收集其产品发生的所有可疑医疗器械不良事件，医疗器械经营企业和使用单位应当给予配合。